| Nome completo:
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(*)
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| Número de CPF e identidade(RG):
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(*)
(Preencher somente com números, sem traço ou barra.)
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| Apelido, se houver:
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| Email para contato:
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(*)
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| Telefone para contato fixo e/ou celular:
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(*)
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| Nacionalidade:
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| Estado Civil:
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Casado Solteiro
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| Se casado, nome do(a) cônjuge:
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| Atividade exercida no local (exemplo: agricultura, criação de gado, granja de frangos, residência etc):
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(*)
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| Número de clientes a serem atendidos:
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(*)
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| Cliente reside no imóvel?
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Sim Não
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| Número do identificador do vizinho mais próximo que já tem energia ligada ou o nome completo dele:
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(*)
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| Distância aproximada da rede existente:
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| Informe o nome da cidade em que será executada a obra:
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(*)
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| O local a ser atendido está em:
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Área rural Área urbana (*)
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Informe a relação de carga (dos equipamentos elétricos) a serem instalados na unidade consumidora.
Exemplo.: 10 lâmpadas de 60W cada;
03 motores de 1/2CV monofásico cada;
01 máquina de solda de 2KVA.
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(*)
Obs.: as especificações de potência das cargas em W(watt), CV(cavalo) ou em KVA, podem ser verificados no próprio corpo do equipamento.
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Endereço para correspondência
Em área urbana:
Rua/Av., número - bairro
CEP - cidade – MG
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(*)
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Endereço da obra:
Em área urbana:
Rua/Av., número – bairro
CEP - cidade – MG
Em área rural:
Estrada, Km – Região
CEP – cidade - MG
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(*)
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Referência geográfica que facilite a localização para atendimento.
Em área urbana:
Rua de esquina, ponto comercial etc...
Em área rural:
Nomes de fazendas vizinhas, ponto turistico ou comercial etc...
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(*)
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| Área da propriedade em hectares, caso seja rural:
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| Se for propriedade rural, favor informar se existe:
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Existe nascente de água?
Existe mata nativa?
Existem árvores a serem cortadas?
Existe rio ou reserva de água?
Existe patrimônio histórico?
Área de proteção ambiental, parques ou reservas indígenas?
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Observação:
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(*) campo de preenchimento obrigatório.
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